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  Évaluation de la perception de l'examen médico-légal dans le cadre de violences sexuelles : comparaison entre la pratique de l'examen conjoint et l'examen en deux temps chez les femmes victimes

  Guillaume Buyse

  L'intérêt de ce travail est d'évaluer l'impact psychologique de l'examen médico-légal dans le cadre de violences sexuelles, en comparant les stratégies de prise en charge en binôme par rapport aux stratégies en deux temps. Cette étude a été mise en place via des questionnaires anonymes à destination des victimes consultant les UMJ du CHU d' Amiens et du CH de Saint-Quentin. L'analyse portait sur la diminution du stress à la sortie des examens, cependant un trop faible nombre de réponse obtenu ne nous a pas permis d'en déduire significativement d'une amélioration de l'état psychique des victimes. L'amélioration de l'accueil et la prise en charge des victimes étant une préoccupation constante des gynécologues et des médecins légistes, ce travail dégager des stratégie pour diminuer la charge psychologique de l'examen, avec in fine l'objectif de diminuer le risque d'encrage du traumatisme.

  SémiologieMaladies infectieuses et tropicalesMédecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Evaluation de la performance du système de gestion logistique des intrants de lutte contre le paludisme dans le Département du Littoral, au Bénin, en 2017

  Abdou-Rahim Ouro-Koura, Emmanuel Ghislain Sopoh, Jerôme Charles Sossa, Yolaine Glèlè-Ahanhanzo, Victoire Agueh, Edgard-Marius Ouendo, Laurent Ouedraogo

  IntroductionCette étude visait à évaluer la performance du système de gestion logistique (SGL) des intrants de lutte contre le paludisme (ILP) dans le Département du Littoral, au Bénin, en 2017.MéthodesIl s’agissait d’une étude transversale évaluative qui s’était déroulée en juin 2017. Elle portait sur les structures de stockage et de cession des ILP ainsi que le personnel impliqué dans leur gestion. La performance du SGL était évaluée à partir de la conformité observée pour les composantes et sous-composantes de la « Structure », du « Processus » et des « Résultats » par rapport aux normes ou standards définis par le Ministère de la Santé.RésultatsUn total de 36 structures a été enquêté avec leurs cibles secondaires. Il résulte que 52,78% des dépôts répartiteurs réunissaient les conditions optimales de stockage des intrants alors que seulement 33,33% des agents chargés de la gestion des ILP étaient formés en gestion logistique. La performance du SGL des ILP était insuffisante (conformité de 59,13% par rapport au score attendu). La structure, ainsi que le processus avaient une conformité Insuffisante par rapport aux normes (respectivement 60,20% et 73,22% du score attendu), engendrant des résultats jugés mauvais (41,53% du score attendu). La sous-composante la plus insuffisante était le système d’information de la gestion logistique (SIGL).ConclusionCette étude met en évidence la place du SIGL pour une meilleure performance de la gestion des ILP. Une attention particulière devra être accordée à ce volet.

  Parasitologie et mycologieMaladies infectieuses et tropicalesLicence : The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  Évaluation de la planimétrie 4D vs 3D des doses cardiaques chez des patientes traitées pour un cancer du sein gauche : une étude monocentrique

  Vincent Kowalski

  Introduction : La radiothérapie réalisée dans le cancer du sein gauche expose à des incertitudes dosimétriques en relation avec les mouvements respiratoires. Notre étude visait à évaluer cette incertitude dosimétrique au niveau cardiaque et de ses sous-structures en réalisant en plus du scanner 3D (3DTDM) un scanner 4D (4DTDM). Méthodes Quinze patientes bénéficiant d’un traitement par radiothérapie du sein gauche sans irradiation ganglionnaire ont été incluses dans l’étude de façon prospective. Chaque patiente a eu à la fois un scanner 3DTDM puis 4DTDM de façon consécutive. Une planification dosimétrique a été réalisée sur le scanner 3D de façon propre à notre étude et ne servant pas au traitement des patientes. Le plan dosimétrique réalisé sur le scanner 3D était projeté sur chacune des 10 phases respiratoires. La répartition de chaque phase dans le cycle respiratoire était prise en compte. L'objectif principal était de comparer les différences dosimétriques des histogrammes dose-volume (DVH) entre les deux types de scanners, à savoir le scanner 4D (4D TDM) et le scanner 3D (3D TDM), pour différents paramètres concernant l'artère interventriculaire antérieure (IVA) et de façon secondaire pour le cœur, le ventricule gauche et l'oreillette gauche. Résultats On obtenait pour l’IVA une différence au niveau de la dose moyenne (Dmoy) de 1,9±2,4 Gy (IC95%=[0,51 ;2,79] (p=0,0026)), et pour la D2% de 7,7±8,1 Gy (IC95%=[3,22 ;12,20] (p=0,0025)). La différence au niveau de la Dmoy au cœur était de 0,16±0,2 Gy (IC95%=[0,02 ;0,29]) mais n’était pas retenue comme significative tout comme celles au VG et à l’OG. Les séquences AVERAGE et MIP présentaient un intérêt significatif pour estimer les Dmoy reçues au niveau de l’IVA. La couverture du PTV était satisfaisante. Conclusion La réalisation de traitement par radiothérapie au niveau du sein gauche à partir d’un scanner statique 3DTDM sous-estime de façon significative les doses moyennes et D2% de l’IVA. Cette structure présente u

  SémiologieMaladies infectieuses et tropicalesMédecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Evaluation de la pratique de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO): cas du Centre Hospitalier de Dax

  Jean Timnou Bekouti, Manitra Rambolarimanana, Akuvi Claude Adossou, Mialy Ravakiniaina Ranaivosoa, Roberto Prudencio, Pierre Bolarin Lawani, Alain Ranjatson, Alpha Diawara, Jean Louis Roynard

  Le but de ce travail est d´évaluer la pratique de l´échocardiographie trans-œsophagienne au Centre Hospitalier (CH) de DAX, selon les indications, le profil patient, les résultats retrouvés, la rentabilité de l´examen et la concordance avec l´attente des prescripteurs. Il s´agit d´une étude rétrospective transversale, descriptive à visée analytique menée de Janvier 2016 à Décembre 2018 au laboratoire d´explorations cardiovasculaires du CH de Dax. Sur les 460 examens demandés nous en avons retenu 434 pour l´étude. Les variables étudiées étaient le profil démographique des patients, les indications, les résultats, la rentabilité de l´examen et la concordance avec l´attente des prescripteurs. Sur les 434 examens réalisés, l´âge moyen de la population était de 64,37 ans, avec 64,29% de patients de sexe masculin et un sex-ratio de 1,8. Le bilan d´accident vasculaire cérébral (AVC) (63,59%), la recherche d´endocardite infectieuse (16,12%) et l´évaluation thérapeutique de la prise en charge des thrombus intracavitaires (11,75%) étaient les indications majoritaires. Les prescripteurs étaient majoritairement les neurologues (60,83%). L´examen était normal dans 58,99% des cas. Les résultats pathologiques (40,78%) étaient dominés par les thrombi intra-auriculaires (27,65%), les vidanges auriculaires altérées (9,45%), la présence de foramen oval perméable (5,07%), les anévrysmes du septum inter atrial (2,53%) et les endocardites infectieuses (2,76%). L´examen était rentable dans 40,78% des cas et les résultats étaient concordants à l´attente des prescripteurs dans 39,86%. Notre étude sur l´échocardiographie transœsophagienne a permis de montrer que les indications sont dominées par le bilan d´accident vasculaire cérébral. C´est un examen à faible taux de complications, rentable et avec des résultants concordant avec l´attente des praticiens.

  Médecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ The Pan African Medical Journal (ISSN: 1937-8688). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution International 4.0 License (), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, p

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  Evaluation de la prescription conditionnelle dans le cadre de l'angine chez les médecins généralistes picards

  Bastien Barrois

  Introduction : notre étude portait sur une modalité de prescription introduite par la loi de Financement de la sécurité sociale de 2020 : la prescription à dispensation conditionnelle ; Introduite dans un contexte d'antibiorésistance et d'essor de la télémédecine depuis la Covid 19, il était intéressant de sonder les médecins généralistes Picards sur cette façon de prescrire dans le cadre de l'angine. L'objectif principal était d'évaluer l'état des connaissances des médecins généralistes à ce sujet. Les objectifs secondaires étaient de déterminer la fréquence de son utilisation actuelle, et d'estimer son applicabilité dans le cadre de téléconsultations. Matériel et méthodes : l'étude était observationnelle, transversale et quantitative. Elle reposait sur l'envoi de 402 questionnaires par voie postale. Analyse faite par tests Chi-2 et Fisher. Résultats : parmi les 116 réponses, ce type de prescription était peu connue dans le cadre de l'angine (16,38%) et peu utilisée (4,31% des généralistes). Dans le cadre de téléconsultations, ce type de prescription gardait tout son intérêt. Une différence statistiquement significative existait entre les personnes utilisant ou non la télémédecine. Discussion : le fait de faire soit même le TROD était souvent avancé comme justification, alors qu'il est sous-utilisé en réalité. Se posait donc la vraie raison d'une telle défiance envers la prescription conditionnelle. Cette raison pourrait être liée à la délégation de taches. Conclusion : globalement, la prescription à dispensation conditionnelle était mal accueillie. Elle n'était pas vue comme quelque chose "de positif". Seul son intérêt dans le cadre de téléconsultations était reconnu.

  Microbiologie (bactériologie, virologie)PharmacologieSémiologieLicence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Évaluation de la prescription de benzodiazépines chez les jeunes adultes (18-35 ans) par les médecins généralistes de Saint-Quentin dans l'Aisne

  Sélim Mahboub

  Introduction : les MG restent les premiers prescripteurs de BZD et la France reste l'un des pays avec la plus forte consommation. Ce travail s'intéresse à la prescription de BZD chez les adultes de 18 à 35 ans par les MG exerçant à Saint-Quentin (02). Objectifs : faire un état des lieux la prescription des BZD chez les jeunes adultes par les MG installés à Saint-Quentin, en interrogeant directement les prescripteurs afin de dégager des axes d'amélioration des pratiques actuelles. Méthode : il s'agit d'une étude qualitative ayant pour population cible les MG installés à Saint-Quentin. Les données ont été recueillies en réalisant des entretiens individuels semi-dirigés puis analysées grâce au logiciel N'VIVO selon la méthode de la théorisation ancrée. Résultats : la prescription de BZD reste élevée chez les jeunes adultes et on observe une augmentation de la demande durant la période de pandémie de COVID19. Pourtant de nombreuses alternatives, médicamenteuses ou non, existent. Discussion : l'échantillon étudié n'est pas représentatif de la moyenne des MG. Les consultations ayant pour motif anxiété ou trouble du sommeil concernent des adultes jeunes dans plus de la moitié des cas. On observe que certaines molécules sont plus utilisées et que les MG tentent de respecter au mieux les règles de bonne prescription. Conclusion : les MG connaissent bien les recommandations concernant le bon usage des BZD. Les praticiens prennent en charge chaque patient au cas par cas, outrepassant parfois certaines recommandations comme la durée de traitement. Afin de limiter la prescription et la consommation, plusieurs axes peuvent être travaillés.

  PharmacologieSémiologieMaladies infectieuses et tropicalesLicence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Évaluation de la prévention des infections associées aux soins dans des cabinets dentaires à Rabat

  Marrouk Wiam, El Basraoui Ghita, Haj khalaf Lauzan, Toure Babacar

  Introductionen dentisterie, plusieurs traitements sont invasifs et peuvent être responsables d'apparition des infections. L'objectif de cette étude était d'évaluer la prévention des infections associés aux soins au cabinet dentaire de Rabat.Méthodesune enquête sur la prévention des infections associées aux soins dans des cabinets de Rabat a été menée auprès de 324 praticiens. Un questionnaire auto-administré a été utilisé afin d'évaluer leurs formations, l'hygiène, la protection, l'organisation des locaux, l'asepsie, antisepsie et l'utilisation des dispositifs médicaux. Les données ont été collectées sur JAMOVI version 1.8.4, les tests χ2 et Fisher ont été utilisés pour comparer les variables, le niveau significatif est P<0.05.Résultatsseuls 80 ont participé à l'étude. Tous les dentistes disposent de moyens de protection, cependant 68 (85%) n'ont pas la fiche de conduite à tenir en cas d'accident d'exposition au sang. Quarante-un praticiens (62,1%) ont des assistants diplômés, 36,4% ont une équipe vaccinée contre l'hépatite B et 61,3% des praticiens et des assistants ont été formés pour le traitement des dispositifs médicaux réutilisables. Soixante-seize cabinets ont des salles d'examen isolées, 41 disposent d'un stérilisateur à vapeur ainsi qu'une zone de tri disposant d'un collecteur d'objet piquant coupant et tranchant. Cependant 35,1% disposent d'un contrat d'enlèvement des déchets d'activités des soins à risque infectieux.Conclusionles résultats de cette étude montrent que la plupart des praticiens exerçant à Rabat respectent la majorité des normes d'asepsie et d'hygiène de la dentisterie. Cependant des efforts doivent être renforcés en ce qui concerne la vaccination du personnel.

  Biostatistiques et épidémiologieImmunologieSanté publiqueLicence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ The Pan African Medical Journal (ISSN: 1937-8688). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution International 4.0 License (), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, p

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  Evaluation de la prise en charge de l’érysipèle par les médecins généralistes de la ville de Marrakech

  Fatima Ihbibane, Ntini Lebi Arsène, Latifa Adarmouch, Mohamed Amine, Noura Tassi

  IntroductionL'érysipèle est la plus fréquente des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN). L'objectif de notre travail est d'évaluer l'adéquation des connaissances des médecins généralistes avec les données de la littérature sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'érysipèle.MéthodesNous avons réalisé une enquête transversale à visée descriptive et analytique auprès de 167 médecins généralistes des secteurs public et privé de Marrakech du 19 Mai au 20 Octobre 2014.RésultatsLes 114 questionnaires qui nous ont été retournés ont révélé que des facteurs de risque locaux et généraux étaient souvent retrouvés en cas d'érysipèle. Le diagnostic positif des formes typiques était clinique pour 92(80,7%) médecins. La prise en charge devrait se faire en ambulatoire pour 97(85,1%), le recours à l'hospitalisation et aux examens para-cliniques ne s'avérait nécessaire que pour les formes sévères, atypiques ou compliquées. L'amoxicilline orale a été préconisée par 25 médecins (21,9%). La bi-antibiothérapie incluant une molécule antistreptococcique a été préconisée par 15(13,2%) médecins. Le recours aux anti-inflammatoires a été préconisé par 16 médecins (14%). Les préventions primaires et secondaires ont rencontré l'intérêt de nos médecins dont 108 (94,7%) ont été favorables au traitement des portes d'entrée cutanées et 53 (46,5%) à l'antibioprophylaxie à partir de la deuxième récidive.ConclusionD'après notre étude, l'érysipèle semble relativement fréquent en pratique de ville, les éléments du diagnostic clinique devraient faire l'objet d'une vulgarisation visant à améliorer les attitudes diagnostiques et thérapeutiques de nos médecins.

  Biostatistiques et épidémiologieMicrobiologie (bactériologie, virologie)PharmacologieLicence : The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  Évaluation de la prise en charge de l'hypertension artérielle après un accident vasculaire cérébral dans un service de neurologie en Côte-d'Ivoire

  Any GNAZÉGBO, Hiénéya Armel KARIDIOULA, Assata SYLLA, Kotchi Élysée BONY, Yannick Thibaut KOFFI, Aïcha TOURÉ, Bah Abdoul Kader KONÉ, Ange-Éric KOUAMÉASSOUAN

  RésuméIntroductionLe contrôle de la pression artérielle est important dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC). En l'absence de données locales, nous avons évalué la prise en charge de l'hypertension artérielle chez les patients suivis en neurologie pour un AVC.MéthodologieNous avons réalisé une étude rétrospective descriptive et analytique portant sur les patients hypertendus hospitalisés pour un AVC. Ces patients ont été évalués à M1, M3, M6 et M12.Résultats141 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 61 ans. La quasi-totalité (94,3 %) des patients bénéficiaient d'une bithérapie antihypertensive associant majoritairement un inhibiteur de l'enzyme de conversion et un diurétique (70,2 %). Au cours du suivi, 76 patients ont été évalués à M1, 50 à M3, 44 à M6 et 42 à M12. Le coût moyen du traitement antihypertenseur était de 13 771 francs CFA (21 euros) par mois. Les veufs, les patients sans profession, ceux à faible niveau d’étude et sans assurance maladie étaient inobservants au traitement antihypertenseur. À un an de suivi, la pression artérielle était contrôlée chez 80 % des 42 patients encore présents. Le non-contrôle de la pression artérielle était en rapport avec une mauvaise observance thérapeutique (p < 0,05).ConclusionCette étude a révélé des problèmes de suivi des patients hypertendus en post-AVC avec un nombre élevé de perdus de vue. La pression artérielle était contrôlée chez les patients régulièrement suivis et observants au traitement antihypertenseur.

  Médecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Cet article en libre accès est distribué selon les termes de la licence Creative Commons CC BY 4.0 ().

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  Évaluation de la prise en charge de la douleur après la mise en place d'un protocole d'antalgie anticipée aux urgences du CHU d'Amiens Picardie

  Margaux Peltier

  Introduction : les protocoles d'antalgie anticipée permettent d'améliorer la prise en charge de la douleur dès l'accueil aux urgences. L'objectif de notre étude était d'évaluer la prise en charge des patients douloureux aux urgences du CHU d'Amiens Picardie, après la mise en place d'un nouveau protocole, dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles. Matériels et méthodes : il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique, réalisée du 16 au 30 juillet 2022, à partir des dossiers des patients admis dans le service des urgences du CHU d'Amiens Picardie. Résultats : sur les 2142 patients inclus, 1952 patients (91,1%) ont été évalués à l'accueil des urgences et parmi eux 482 (soit 24,7%) ont reçu un traitement antalgique durant leur passage aux urgences. Le protocole d'antalgie anticipée a été utilisé chez 10% des patients qui ont consulté aux urgences. La morphine n'a été délivrée qu'à 5,7% des patients douloureux sévères. Il existe une corrélation significative entre l'intensité de la douleur et le taux d'antalgiques prescrits. Seuls 38,8% des patients évalués initialement ont bénéficié d'une réévaluation de la douleur. Le délai de réévaluation et la durée de passage aux urgences diminuent significativement avec l'augmentation de la douleur. 35,38% des patients présentaient un soulagement de leur douleur à la sortie des urgences. Conclusion : avec la mise en place du nouveau protocole d'antalgie anticipée, nous avons constaté une amélioration de la prise en charge de la douleur avec une augmentation de l'administration d'antalgique à l'accueil des urgences, et dans le service et une hausse du taux de patients soulagés à la sortie. Un nouveau protocole d'antalgie anticipée proposant un palier III, le sufentanil sublingual, dès l'accueil des urgences du CHU d'Amiens Picardie, va être mis en place afin de poursuivre l'amélioration de nos pratiques professionnelles.

  SémiologieMaladies infectieuses et tropicalesMédecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Évaluation de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale en Picardie

  Chaïma Ramadan

  Contexte : les douleurs chroniques représentent un enjeu de santé publique avec 6,9% de la population française souffrant de douleurs neuropathiques impactant leur qualité́ de vie, et à l’origine d’un coût socio-économique majeur. Beaucoup ne reçoivent pas de traitement approprié. Objectifs : l’objectif principal était l’évaluation des pratiques des médecins généralistes dans les douleurs neuropathiques. L’objectif secondaire était l’élaboration un outil d’aide à la prise en charge de ces douleurs. Méthodes : analyse quantitative descriptive. Un questionnaire standardisé, informatisé, anonyme envoyé à 228 médecins généralistes en Picardie. Le taux de réponse était de 31,5% soit 72 réponses. Résultats : 97,2% des médecins avaient des patients souffrant de douleurs neuropathiques. Seul 52,8% utilisaient le questionnaire DN4. La majorité des médecins respectaient les recommandations thérapeutiques (antidépresseurs à 79,9% et antiépileptiques à 70,8%). Les opioïdes sont utilisés à plus de 44%. Les principaux freins à la prise en charge des douleurs neuropathiques étaient le manque de formation (18%), le manque de temps (16,6%), et les effets indésirables des traitements (15,2%). Trois quarts des médecins ressentaient le besoin d’avoir une formation approfondie. Conclusion : les douleurs neuropathiques restent un enjeu de santé publique, nécessitant une prise en charge globale pluridisciplinaire avec les SDC, qu’il est fondamental de développer. Les pratiques de médecins suivaient en partie des dernières recommandations mais il existe encore trop de traitement par opioïdes. Il serait intéressant d’insister sur une surveillance particulière et de promouvoir la de-prescription médicamenteuse si possible. Les médecins généralistes sont désireux de formation dans le domaine de la douleur, raison pour laquelle nous proposons la création d’un site internet. Les pistes d’amélioration seraient dès les études de médecine une formation plus axée sur la douleur, puis la promotion d

  PharmacologieSémiologieMaladies infectieuses et tropicalesLicence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Évaluation de la prise en charge des teignes du cuir chevelu chez l’enfant au sein des centres hospitaliers universitaires des Hauts-de-France, de Normandie et du centre hospitalier de Creil depuis l’arrêt de la commercialisation de la griséofulvine

  Alma Poulain

  Introduction : Après l’arrêt de commercialisation de la griséofulvine, les sociétés savantes françaises ont élaboré des recommandations pour la prise en charge des teignes basées sur la terbinafine et l’itraconazole. Matériel et méthodes : Notre étude observationnelle rétrospective a pour but l’évaluation de l’application, de l’efficacité et de la tolérance des nouvelles recommandations dans cinq hôpitaux des Hauts-de-France et de Normandie. Résultats : Au total, 142 enfants avec au moins un prélèvement mycologique positif entre juillet 2021 et 2024 dans les laboratoires des centres participants ont été inclus (100 garçons, 42 filles). L’âge moyen était de 6 ans et le poids moyen de 21 kg. Il y avait 79 teignes trichophytiques et 63 teignes microsporiques. Un prélèvement mycologique pré-thérapeutique était réalisé dans 98% des cas. Le traitement systémique probabiliste était adapté à la clinique chez 64% des patients. Les posologies étaient adaptées au poids dans 88% des cas. Un traitement topique était associé dans 97% des cas. La date de réévaluation moyenne était plus tardive (4,9 semaines) que recommandée. La durée moyenne du traitement était prolongée (7,2 semaines). Tous les patients étaient guéris à l’issue du suivi. La tolérance clinico-biologique était bonne. Discussion : Cette étude montre une bonne application des recommandations françaises. La poursuite du traitement est parfois injustifiée en cas de guérison clinique, mais interroge sur la nécessité d’un traitement prolongé en cas de stagnation clinique. Conclusion : Les recommandations françaises permettent une prise en charge efficace des teignes, avec parfois nécessité d’adaptation de la durée du traitement.

  SémiologieMaladies infectieuses et tropicalesMédecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Evaluation de la qualité de la prescription d'antibiotique des EHPAD d'Albert et Corbie

  Aude Foubert

  Introduction : les infections de tout type sont fréquentes chez les résidents en EHPAD. Les prescriptions d'antibiotiques (ATB) y sont donc nombreuses parfois inadaptées ou inutiles. Elles présentent un risque majeur d'antibiorésistance. Nous avons évalué la prescription d'ATB vis-à-vis des protocoles et standards pour lister des pistes d'amélioration. Méthode : notre étude rétrospective a été réalisée sur 2 EHPAD (Albert et Corbie) concernant uniquement les prescriptions de généralistes pour des patients ayant reçu au moins un ATB entre 1/11/2021 et le 28/02/2022. Elle a évalué les prescriptions d'antibiotique par rapport aux recommandations (Livret antibiotique Albert/Corbie, SPILF, HAS) sur l'indication justifiée, le choix de la molécule, la posologie et la durée. Résultats : sur les 321 lits nous avons dénombré 89 prescriptions d'ATB (dont 8 avec double ATB) pour 52 personnes physiques concernées. Les 3 molécules les plus prescrites étaient l'amoxicilline/acide clavulanique (29,21%), l'amoxicilline (21,35%) et la ceftriaxone (7,87%). Les 3 infections les plus fréquentes étaient les infections urinaires (32,58%), respiratoires (29,21%) et de la peau/tissus mous (16,85%). L'indication était justifiée dans 80,90%. 48,31% des choix de la molécule étaient adéquats. La conformité totale de la prescription (indication, molécule, posologie et durée) d'ATB était de 26,97% avec une réévaluation à J3 de 27,14%. Conclusion : l'antibiorésistance est plus importante en EHPAD qu'en ville et la prescription d'ATB non justifiée favorise ce phénomène. Notre étude montre qu'elle n'est pas optimum et mérite des améliorations.

  Microbiologie (bactériologie, virologie)PharmacologieSémiologieLicence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Evaluation de la qualité de la prise en charge de la dyspnée par les médecins généralistes à Parakou en 2013

  Léopold Houétondji Codjo, Serge Hugues Dohou, Anthèlme Agbodandé, Bastu Mohamed Karimou, Armand Finangnon Wanvoegbe, Angelo Cossi Attinsounon, Adébayo Cossi Alassani, Martin Dèdonougbo Houénassi

  IntroductionLa dyspnée est un symptôme qui peut être l'expression de pathologies potentiellement grave et urgentes. Notre objectif était d’évaluer la qualité de la prise en charge de la dyspnée en milieu hospitalier à Parakou.MéthodesIl s'agissait d’étude rétrospective portant sur tous les patients admis dans les centres hospitaliers de Parakou pour dyspnée non traumatique entre le 1er Février 2012 et le 31 Mai 2013. Les recommandations tunisiennes sur la prise en charge de la dyspnée aux urgences ont été utilisées comme référentiel d’évaluation. Chaque étape de la démarche médicale a été notée et la prise en charge était bonne lorsque la note obtenue au score était entre 51 et 100. Les autres variables utilisées étaient la qualification du soignant principal, les antécédents du patient et les données cliniques et paracliniques.RésultatsSur les 11101 patients reçus aux urgences on a dénombré 328 cas de dyspnée (2,9%). La PEC était assuré principalement par les cardiologues (55,9%) et les médecins généralistes (29,2%). La qualité de la prise en charge par les généralistes était bonne chez 73,2%. Les facteurs associés à la bonne qualité de PEC étaient: la recherche des antécédents médicaux (84,4% vs 15,6%; p < 10-4), la description des caractéristiques cliniques de la dyspnée (94,1% vs 5,9%; p < 10-4) et la réalisation de l'examen physique complet (86,8% vs 13,2%; p < 10-4).ConclusionA Parakou en 2013 près d'un généraliste sur trois gère mal la dyspnée. Cette mauvaise gestion est liée à une mauvaise démarche médicale.

  Médecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  Evaluation de la qualité des concentrés de globules rouges produits au Centre National de Transfusion Sanguine de Lomé

  Hèzouwè Magnang, Essohana Padaro, Koffi Mawussi, Tama Ouenangou, Yao Layibo, Messanh Délagnon Irenée Kuéviakoé, Ahoefa Vovor

  Introductionau Centre National de Transfusion Sanguine de Lomé, le sang total est systématiquement séparé en différents produits sanguins labiles. L'objectif de cette étude était d'évaluer la qualité des concentrés de globules rouges (CGR) qui y sont produits.Méthodesil s'est agi d'une étude transversale réalisée de janvier à mars 2018 qui a porté sur 260 CGR (204 unités adultes et 56 unités pédiatriques). Les poches incluses ont été pesées afin de déterminer le volume de leur contenu. Le taux d'hémoglobine et l'hématocrite ont été déterminés en utilisant l'automate Pentra XLR de Horiba Médical. Nous avons évalué la fidélité et la justesse de l'automate afin d'assurer la fiabilité des mesures des variables analysées. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel R.Résultatsconcernant les unités adultes, 79,90%; 81,86% et 43,13% des poches étaient conformes respectivement pour le volume, la teneur en hémoglobine et l'hématocrite. Au niveau des unités pédiatriques, 98,21%; 69,64% et 37,50% étaient conformes respectivement pour le volume, la teneur en hémoglobine et l'hématocrite. En considérant les trois paramètres simultanément, on avait un taux de conformité de 42,16% pour les CGR adultes contre 35,71% pour les CGR pédiatriques.Conclusionnous recommandons d'élargir l'intervalle entre deux dons de sang et de mettre en œuvre le contrôle d'hémoglobine avant le don dans les critères d'aptitude au don de sang au CNTS de Lomé.

  HématologiePédiatrieLicence : The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  Évaluation de la radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée "extrême" du cancer de la prostate localisé : étude rétrospective monocentrique du Centre O. Lambret

  Maxime Galienne

  Introduction et but de l'étude : l'hypofractionnement extrême n'est pas encore considéré comme un standard, mais comme une option thérapeutique pour la radiothérapie du cancer de la prostate localisé de risque faible ou intermédiaire. Nous avons conduit une étude en vie réelle afin de mesurer l'efficacité et les toxicités liées à ce schéma thérapeutique. Matériel et méthodes : il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique. Les patients présentant un adénocarcinome prostatique localisé, traités par radiothérapie stéréotaxique par CyberKnife en 5 fractions, en primo irradiation, au Centre Oscar Lambret entre 2010 et 2020 ont été inclus successivement. Les toxicités aiguës et tardives, ont été gradées selon la classification internationale NCI CTCAE v.5. La survie sans récidive biochimique (SSRb) et la survie globale (SG) ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier. L'incidence cumulée de récidive biochimique (ICRb) a été estimée par la méthode de Kalbfleisch et Prentice. La recherche de facteurs pronostiques de toxicité urinaire tardive de grade ≥2 a été réalisée au moyen d'un modèle de régression logistique. Résultats : 141 patients ont été inclus. La dose prescrite était de 36.2Gy en 5 fractions. 13.5% des patients ont été traités avec une hormonothérapie concomitante. Le suivi médian était de 48 mois. À 5 ans, la SSRb était de 72% (IC95%: 61-81), l'ICRb de 7% (IC95%: 3-14) et la SG de 82% (IC95%: 73-89). 29 patients ont présenté au moins une toxicité tardive de grade ≥2 : génito-urinaire (N=29) dont 3 hématuries chroniques, et/ou gastro-intestinale (N=1). En analyse multivariée, l'antécédent de résection transurétrale de prostate était significativement associé à une toxicité urinaire tardive de grade ≥2 après ajustement sur le volume du CTV avec un OR=3.06 (IC95%: 1.05-8.86, p=0.04). Conclusion : cette étude conforte la bonne efficacité du traitement par radiothérapie stéréotaxique par hypofractionnement extrême du cancer de la prostate localisé, associé à

  SémiologieMaladies infectieuses et tropicalesMédecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Évaluation de la réserve ovarienne de patientes atteintes de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : une étude cas-témoins

  Camille Guichard

  Contexte : Les Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI) se déclarent pendant les années les plus propices à la procréation, il convient de s’intéresser à l’impact de ces pathologies sur la réserve ovarienne. Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude cas-témoins rétrospective monocentrique portant sur 57 patientes atteintes d’une MICI comparées à 57 témoins infertiles tubaires pures. Les deux populations sont âgées de 18 à 40 ans et ont consultées en AMP au CHU d’Amiens entre 2014 et 2024 avec des dosages hormonaux dont une AMH préalablement disponibles. Résultats : Les marqueurs de réserve ovarienne (FSH, LH, Oestradiol et CFA) et l’AMH ne sont pas significativement diminués chez les patientes atteintes de MICI versus témoins (3,1 +/- 2 vs. 3,4 +/- 2,4 ; p = 0,56). En revanche, l’AMH diminue plus rapidement avec l’âge chez les cas avec une pente de régression de l’AMH plus marquée (-0,27 vs. -0,15). L’AMH n’est pas plus diminuée au dessous du seuil de 1,2 ng/ml ou après 30 ans chez les patientes MICI. Conclusion : La sensibilisation des patientes atteintes de MICI à leur potentiel reproductif par un dosage précoce de l’AMH est encouragée. Si celui-ci est altéré, le recours à l’AMP ou à l’autoconversation ovocytaire sera alors proposé à ces patientes.

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  Évaluation de la satisfaction des internes de médecine générale picards concernant la dématérialisation des enseignements pendant la pandémie de la covid 19 : enquête auprès des trois promotions d’internes inscrits au DES de médecine générale d’Amiens en 2020

  Etienne Dieppois

  Introduction : la pandémie de la covid 19 a modifié les enseignements prodigués par le DMG d'Amiens auprès des internes de médecine générale, en proposant du distanciel. La satisfaction des internes concernant cette méthode d'enseignement a été étudié. Matériel et méthode : une étude quantitative a été réalisée en mettant à disposition un questionnaire auprès des internes touchés par la dématérialisation. Le questionnaire visait à évaluer la satisfaction des internes concernant la dématérialisation des enseignements, ainsi qu'à évaluer les avantages et inconvénients de cette méthode d'enseignement. Résultats : 86 réponses ont été obtenues et nous ont permis de confirmer une bonne satisfaction des internes. La promotion de l'interne et le sexe ne présumaient pas de cette satisfaction. L'avantage majeur est l'absence de déplacement, l'inconvénient est la perte d'interactions avec les autres internes et les enseignants. Discussion : la perspective de la poursuite de cette dématérialisation nécessite un travail entre le DMG, le CNGE et les internes. Mais elle ne saurait se substituer entièrement aux enseignements classiques. Un modèle hybride serait le plus intéressant. Conclusion : les internes de médecine générale amiénois ont été satisfaits des mesures de distanciel mis en place. La poursuite du distanciel semble envisageable selon un modèle hybride.

  Biostatistiques et épidémiologieSémiologieMaladies infectieuses et tropicalesLicence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Evaluation de la satisfaction des patientes hospitalisées au service de gynécologie obstétrique de Sousse, Tunisie

  Iheb Bougmiza, Meriem EL Ghardallou, Chekib Zedini, Hatem Lahouimel, Thouraya Nabli-Ajmi, Ridha Gataa, Imen Touati, Hedi Khairi, Ali Mtiraoui

  IntroductionIl est admis que la satisfaction des patients est un indicateur de la qualité des soins. L’objectif de ce travail était de mesurer la satisfaction des patientes du service de gynécologie obstétrique du CHU Farhat Hached de Sousse.MéthodesUne étude transversale a été menée entre mai et octobre 2005. La collecte des données a été faite par trois internes grâce à des entrevues structurées avec des patientes et à partir d’un questionnaire validé.Résultats600 patientes ont été interviewées. L’âge médian était de 30 ans. Prés de quatre vingt cinq pour cent des femmes étaient instruites. Les patientes analphabètes ont exprimé une meilleure satisfaction (score de 56,6 %) par rapport aux autres (p < 10-3). Par ailleurs, nous avons noté : un niveau de satisfaction globale moyen (score de 51%); un faible niveau de satisfaction pour la restauration et les conditions de séjour; un bon niveau de satisfaction pour les soins médicaux et paramédicaux. Les patientes les plus satisfaites étaient celles qui avaient l’impression que leur état de santé s’est amélioré, celles qui s’attendaient à des services de qualité moindre ou de qualité similaire, et celles qui avaient l’intention de recommander l’hôpital à leurs proches.ConclusionIl est difficile de transposer les résultats de travaux étrangers au contexte tunisien, en raison des différences entre les systèmes de santé d’une part et les caractéristiques socio-démographiques des patientes, d’autre part. En revanche, certains domaines devraient être examinés par des professionnels de la santé afin d’assurer la qualité requise.

  Gynécologie-obstétriqueLicence : The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  Évaluation de la satisfaction des patients dans le service de cardiologie du CHU Yalgado Ouedraogo

  Aristide Relwendé Yameogo, Georges Rosario Christian Millogo, Arlette Flore Palm, Joel Bamouni, Germain Dakaboué Mandi, Jonas Koudougou Kologo, André Koudnoaga Samadoulougou, Patrice Zabsonre

  IntroductionLa satisfaction des patients est une composante importante de l'évaluation de la qualité des soins. Les patients sont aujourd'hui des partenaires de soins avec les médecins. Cette nouvelle relation mérite d'être d'évaluée. L'objectif de notre étude était d'évaluer la satisfaction des patients hospitalisés dans le service de Cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo.MéthodesIl s’agissait d’une étude transversale descriptive à passage unique de l’ensemble des patients hospitalisés du 1er Janvier au 30 Juin 2014. Le questionnaire SAPHORA adapté à notre contexte a été administré pour cette étude. Les scores et les taux de satisfaction ont été calculés en fonction des paramètres étudiés.RésultatsDurant notre période d’étude, nous avons colligé 235 patients. Le délai moyen d’hospitalisation était d’environ 10 jours. Nous avons noté 125 (53,2%) sujets de sexe masculin soit sex ratio était de 1,1. Trente-deux pour cent (n = 75) des patients étaient non scolarisés. Les fonctionnaires représentaient 24,3% (n = 57) de notre population d'étude. L’âge moyen de notre échantillon était de 50,7 ans. Les patients de plus de 65 ans représentaient 25,6% de la population. Les patients provenaient des urgences médicales dans 113 cas (48,1%). Vingt un patients (8,9%) avaient un antécédent d'hospitalisation dans le service de cardiologie. La cardiomyopathie dilatée était le diagnostic noté en hospitalisation dans 75 (32%) des cas. Le score global de satisfaction des patients pris en charge dans l’unité d’hospitalisation dans le service de cardiologie était de 78,3%. le score de satisfaction de l’accueil était de 68,1% et celui du confort du patient 65,8%. Le score pour la qualité de soins et l'organisation de la sortie étaient respectivement de 84,7% et 84,5%. Les suggestions d'amélioration des patients portaient sur le confort du séjour dans 99 (42,1%), et l'identification du personnel dans 176 (74,9%) des cas . Conclusion: L'évaluation de la satisfact

  Médecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  Evaluation de la sécurité du circuit des médicaments anticancéreux dans un hôpital régional en Tunisie

  Jihène Sahli, Meriam El Ghardallou, Iheb Bougmiza, Besma Henchiri, Manel Limam, Rim Mejdoub, Ali Mtiraoui, Thouraya Ajmi

  IntroductionParmi les événements indésirables, ceux liés au circuit des médicaments occupent une place importante et risquent de causer un préjudice grave aux patients. Dans ce contexte, nous avons mené cette étude dans l'optique de décrire et d’évaluer le circuit des médicaments anticancéreux dans un hôpital régional tunisien.MéthodesIl s'agit d'une étude évaluative du risque lié aux médicaments anticancéreux, type « visite de risque » menée sur une période de 15 jours au cours de l'année 2014 au service de cancérologie de l'hôpital régional de Gafsa (Tunisie). Cette méthode d’évaluation est inspirée de celle conduite par le projet « SECURIMED » développé par le Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA), en France.RésultatsDans notre étude, l'observation du circuit des médicaments anticancéreux a révélé certaines insuffisances. On a noté que la répartition des missions des différents acteurs est sujette parfois à des glissements de tâches. Un manque important ainsi que une inadéquation aux normes au niveau des équipements nécessaires pour la préparation et la protection des professionnels manipulant ces médicaments ont été également décelés.ConclusionLa sécurisation du circuit des médicaments devrait être une priorité inscrite dans l'ensemble des démarches nationales et partagée par tous les intervenants et ce dans l'optique d'atteindre un objectif prémium: la qualité de la prise en charge globale et la sécurité des patients.

  PharmacologieLicence : The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  Evaluation de la sexualité chez des femmes atteintes d’un cancer du sein après traitement: à propos de 100 cas

  Safa Smida, Rim Bouchahda, Ameni Guezguez, Meriem Regaya, Rim Frigui, Ons Kaabia, Hedi Khairi

  Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent. Plusieurs stratégies de traitement sont utilisées : la chimiothérapie, la radiothérapie, la chirurgie et enfin l´hormonothérapie. Chacun de ces traitements est susceptible d´altérer la sexualité des patientes à court ou à long terme. L´objectif de notre étude est d´évaluer la sexualité des femmes atteintes d'un cancer du sein après traitement. Un devis descriptif quantitatif a été réalisé auprès de 100 patientes suivies pour un cancer mammaire non métastasique en activité sexuelle, rencontrées à la consultation de gynécologie de l´hôpital Farhat Hached de Sousse. La collecte des données a été réalisé par une fiche de renseignement et à l´aide de deux échelles validées : RSS (Relation Ship and Sexuality) et BESAA (Body EsteemScale For Adolescents and Adults) afin d´évaluer la sexualité et l´image du corps. La moyenne d´âge était 53,8 ans. Environ la moitié des patientes (48%), avaient une vie sexuelle altérée par la maladie. La fréquence des rapports, le désir sexuel et la capacité d´atteindre l´orgasme a été diminué respectivement chez 65, 45 et 54 patientes. Le score global des 3 dimensions de l´image du corps était de 49,4. Les femmes âgées entre 35 et 39 ans développaient significativement plus de peur du rapport sexuel (p=0,002) et moindre de fréquence sexuelle (p=0,004). Une formation adéquate et accentuée sur la prise en charge des femmes ayant un cancer ainsi que leurs problèmes sexuels et un travail multidisciplinaire permettent d´améliorer l´état psychologique des femmes.

  Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ The Pan African Medical Journal (ISSN: 1937-8688). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution International 4.0 License (), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, p

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  Évaluation de la survenue des maladies auto-immunes et modalités du dépistage chez les diabétiques de type 1 suivis en Endocrinologie et en Pédiatrie au CHU Amiens-Picardie

  Evangelia Kegkou

  Introduction : le diabète de type 1 (DT1) est fréquemment associé à d’autres maladies auto-immunes (MAI) pouvant altérer le contrôle glycémique et le pronostic. Méthodes : cette étude observationnelle, rétrospective, monocentrique incluant 212 patients atteints de DT1 diagnostiqué entre 2004 et 2021 au CHU Amiens – Picardie, suivis pendant au moins 3 ans après le diagnostic, visait à évaluer la fréquence des MAI associées au DT1 et à décrire les pratiques du dépistage. Les analyses de survie (Kaplan-Meier, modèle de Cox) ont permis d’estimer le risque cumulé et les facteurs prédictifs. Résultats : quarante-neuf patients (23.1%) ont présenté au moins une MAI au cours du suivi. Le délai moyen d’apparition était 9.5 ans après le diagnostic du DT1. Les principales comorbidités étaient la thyroïdite auto-immune, la maladie cœliaque, la gastrite auto-immune et diverses maladies systémiques (psoriasis, lupus, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde). Le taux d’incidence par personnes-années était maximal la première année puis déclinait. Les antécédents familiaux de MAI étaient associés à un risque accru (HR 2,0 ; [1.1-3.6] ; p=0.024) de développer une MAI après le diagnostic de DT1. Les pratiques de dépistage étaient hétérogènes entre l’enfant et l’adulte, parfois divergentes des recommandations internationales. Conclusion : près d’un quart des patients DT1 développent une MAI au cours de la maladie. Le dépistage structuré, notamment chez les patients avec antécédents familiaux, apparait essentiel pour un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée.

  ImmunologieSémiologieMaladies infectieuses et tropicalesLicence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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  Évaluation de la survie des patients traités par radioembolisation versus chimioembolisation dans le cadre des carcinomes hépatocellulaires non résécables de stade intermédiaire ou avancé au CHU d’Amiens

  Lylia Benane

  Introduction : le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le 6e cancer le plus fréquent et la 3e cause de décès lié au cancer. Les objectifs de notre étude sont de comparer la survie des patients traités par radioembolisation (SIRT) versus chimioembolisation (TACE) dans le cadre des CHC de stade intermédiaire ou avancé, de mesurer la réponse en imagerie et d’évaluer la tolérance. Matériel et méthodes : étude rétrospective approuvée par le comité d’éthique comprenant au total 63 patients traités entre janvier 2011 et avril 2022 au CHU d’Amiens, dont 21 patients ayant reçu une SIRT et 42 patients chimioembolisés appariés de manière aléatoire (ratio 1/2) selon 5 critères cliniques (Age ±5 ans, sexe, Child Pugh, BCLC, localisation lobaire/bilobaire). Ont été exclus les patients présentant une thrombose portale proximale dans le groupe SIRT et les patients ayant reçu une chimiothérapie en amont de la chimioembolisation. Résultats : pas de différence significative concernant la survie dans les deux groupes (test du log-rank, p=0,59), avec une médiane de survie de 26,3 mois (SIRT) et 20,9 mois (TACE). 76,19% et 71,43% (p=0,762) des patients étaient respectivement en progression à la fin de l’étude, avec un temps jusqu’à progression médian de 153,5 jours (112,25-378,5) dans le groupe SIRT contre 211 jours (55-492) dans le groupe TACE (p=0,807). 45% des patients ont présenté un effet indésirable (EI) dans les deux groupes, sans différence notable tant pour les EI graves que pour les EI non graves. Les principal EI relevés chez les patients TACE était les douleurs abdominales, tandis que l’asthénie était plus fréquente dans le bras SIRT. Conclusion : la SIRT est aussi efficace et aussi bien tolérée que la TACE dans notre étude. Un essai randomisé comparant TACE et SIRT chez les patients de stade intermédiaire ou avancé est nécessaire pour déterminer la place de la SIRT dans la prise en charge du CHC.

  SémiologieMaladies infectieuses et tropicalesMédecine interne (cardiologie, endocrinologie, néphrologie…)Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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